Risikozuschlag und Leistungsausschluss: was bei Vorerkrankungen gilt

Wer eine private Krankenversicherung beantragt, beantwortet Fragen zur eigenen Gesundheit. Aus den Antworten schätzt der Versicherer das Risiko ein. Ist es höher als bei einem gesunden Menschen gleichen Alters, kann er den Antrag ablehnen oder ihn nur mit Auflagen annehmen: mit einem Risikozuschlag auf die Prämie oder mit einem Leistungsausschluss für bestehende Krankheiten ^[2]. Was der Versicherer dabei verlangen darf, regelt das Versicherungsvertragsgesetz, ebenso die Folgen falscher Angaben und den Weg, einen Zuschlag später wieder loszuwerden ^{[1, 4, 7]}.

Was ein Risikozuschlag ist

Die rechtliche Grundlage steht in § 203 Absatz 1 VVG. Danach darf der Versicherer in der Krankenversicherung, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert wird, nur die Prämie verlangen, die sich aus seinen technischen Berechnungsgrundlagen ergibt. Wegen eines erhöhten Risikos darf er zusätzlich einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren ^[1]. Eine feste Höhe nennt das Gesetz nicht, es verlangt nur, dass der Zuschlag angemessen ist ^[1]. Die BaFin rät, die Höhe eines Risikozuschlags vor dem Vertragsabschluss zu prüfen ^[3].

Ein vereinbarter Zuschlag ist Teil des Vertrags. Ändert der Versicherer später die Prämie, weil sich die Rechnungsgrundlagen dauerhaft verändert haben, kann er auch den Risikozuschlag anpassen, wenn das vereinbart ist ^[1]. Der Zuschlag kann also mit dem Grundbeitrag steigen.

Die Verbraucherzentralen weisen darauf hin, dass Vorerkrankungen zu Risikozuschlägen und Ausschlüssen führen können und dass höhere Beiträge zahlt, wer später einsteigt ^[13]. Eine Tabelle, welche Erkrankung zu welchem Zuschlag führt, enthält das Gesetz nicht ^[1].

Was ein Leistungsausschluss bedeutet

Statt eines Zuschlags kann der Versicherer vereinbaren, dass er für eine bestimmte, bereits bestehende Krankheit nicht leistet ^[2]. Der Beitrag bleibt dann unverändert, die Kosten für diese Erkrankung trägst du selbst. Solange die Erkrankung keine Behandlung braucht, ist das günstiger als ein Zuschlag. Muss sie später behandelt werden, zahlst du die Rechnungen aus eigener Tasche.

Wie es zum Zuschlag kommt

Grundlage der Einschätzung sind die Gesundheitsfragen im Antrag. Nach § 19 VVG musst du bis zur Abgabe deiner Vertragserklärung die Gefahrumstände anzeigen, die dir bekannt sind, für die Entscheidung des Versicherers erheblich sind und nach denen er in Textform gefragt hat ^[4]. Fragt der Versicherer nach deiner Erklärung, aber vor der Annahme noch einmal nach, gilt die Pflicht auch für diese Fragen ^[4]. Was nicht gefragt wird, musst du von dir aus nicht angeben.

Wie du Gesundheitsfragen sorgfältig beantwortest, beschreibt die Seite Gesundheitsfragen im Antrag richtig beantworten. Wie die Prüfung in der PKV abläuft, steht unter Gesundheitsprüfung und Vorerkrankungen.

Folgen falscher oder fehlender Angaben

Verschweigst du einen erheblichen Umstand, nach dem gefragt wurde, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten ^[4]. Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn du weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt hast. Dann kann der Versicherer mit einer Frist von einem Monat kündigen ^[4]. Hätte er den Vertrag bei Kenntnis der Umstände zu anderen Bedingungen geschlossen, etwa mit einem Zuschlag, entfallen Rücktritt wegen grober Fahrlässigkeit und Kündigung. Stattdessen werden die anderen Bedingungen auf sein Verlangen rückwirkend Vertragsinhalt ^[4]. In der Krankenversicherung gilt diese Vertragsanpassung nicht, wenn du die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hast ^[6].

Alle diese Rechte hat der Versicherer nur, wenn er dich vorher gesondert in Textform über die Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht belehrt hat. Kannte er den verschwiegenen Umstand, sind sie ausgeschlossen ^[4]. Erhöht sich der Beitrag durch eine Vertragsanpassung um mehr als 10 Prozent, oder schließt der Versicherer die Absicherung für den verschwiegenen Umstand aus, kannst du innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung fristlos kündigen ^[4].

Auch die Fristen sind geregelt. Der Versicherer muss seine Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen, nachdem er von der Verletzung erfahren hat, und dabei die Gründe nennen ^[5]. Allgemein erlöschen die Rechte fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren ^[5]. Für die Krankenversicherung verkürzt § 194 VVG die Fünfjahresfrist auf drei Jahre ^[6].

Den Zuschlag später überprüfen lassen

Ein Risikozuschlag muss nicht für immer gelten. § 41 VVG gibt dir einen Anspruch: Wurde wegen bestimmter gefahrerhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart und sind diese Umstände nach Antrag oder Vertragsschluss weggefallen oder bedeutungslos geworden, kannst du verlangen, dass die Prämie ab Zugang deines Verlangens angemessen herabgesetzt wird ^[7]. Das Gleiche gilt, wenn die höhere Prämie auf irrtümlich falschen Angaben von dir zu einem solchen Umstand beruht ^[7].

Praktisch heißt das: Ist eine Erkrankung, wegen der ein Zuschlag vereinbart wurde, ausgeheilt, kannst du den Versicherer schriftlich bitten, den Zuschlag zu überprüfen. Ärztliche Unterlagen, die den Wegfall belegen, helfen dabei. Ob die Voraussetzungen erfüllt sind, beurteilt zunächst der Versicherer. Bei Streit kannst du dich an die BaFin, eine Verbraucherzentrale oder an die Gerichte wenden ^[3].

Zuschläge beim Tarifwechsel und beim Versichererwechsel

Auch innerhalb des eigenen Versicherers kann ein Zuschlag fällig werden, wenn du zusätzliche Leistungen versicherst. In einen günstigeren Tarif mit gleichen oder geringeren Leistungen können Versicherte laut Verbraucherzentrale ohne erneute Gesundheitsprüfung und mit voller Anrechnung der Alterungsrückstellung wechseln ^[9]. Nach § 204 VVG kannst du in einen anderen Tarif mit gleichartigem Schutz wechseln. Sind die Leistungen im neuen Tarif höher oder umfassender, darf der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen und insoweit eine Wartezeit vorsehen ^[8]. Du kannst Zuschlag und Wartezeit abwenden, indem du für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbarst ^{[8, 3]}. Wechselst du aus dem Basistarif in einen anderen Tarif, kann der Versicherer zusätzlich den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen ^[8]. Einzelheiten stehen unter Tarifwechsel nach § 204 VVG.

Beim Wechsel zu einem anderen Unternehmen prüft der neue Versicherer deinen Gesundheitszustand ^[3]. Für Menschen mit Vorerkrankungen ist ein Wechsel laut Verbraucherzentralen häufig nicht zu empfehlen, weil er in der Regel zu Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen beim neuen Unternehmen führt ^[9]. Was sonst zu beachten ist, beschreibt Den privaten Krankenversicherer wechseln.

Der Basistarif als Ausweg

Im Basistarif sind Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse ausgeschlossen ^[1]. Das Bundesgesundheitsministerium erklärt, dass die Mehrkosten durch Vorerkrankungen gleichmäßig auf alle Versicherten im Basistarif verteilt werden. Dieses Verfahren heißt Risikoausgleich ^[2]. Eine Gesundheitsprüfung findet trotzdem statt, aber nur, soweit sie für den Risikoausgleich oder für spätere Tarifwechsel nötig ist ^[1].

Für den Basistarif besteht Kontrahierungszwang: Wer die Voraussetzungen erfüllt, darf nicht abgewiesen werden ^[2]. Das Bundesgesundheitsministerium nennt als Berechtigte ^[2]:

• alle Menschen mit Wohnsitz in Deutschland, die ihren privaten Vertrag seit dem 01.01.2009 abgeschlossen haben,
• privat Versicherte ab 55 Jahren sowie Jüngere, die eine gesetzliche Rente beantragt haben, ein Ruhegehalt beziehen oder hilfebedürftig sind,
• Menschen ohne Versicherungsschutz, die früher privat versichert waren oder der PKV zuzuordnen sind,
• freiwillige Mitglieder der GKV innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Wechselmöglichkeit,
• Beihilfeberechtigte zur Ergänzung ihrer Beihilfe.

Ablehnen darf der Versicherer nur, wenn der Antragsteller schon bei ihm versichert war und er den Vertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder wegen vorsätzlicher Verletzung der Anzeigepflicht zurückgetreten ist ^[10]. Der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt, Stand 01.01.2026 auf 1.017,19 Euro im Monat ^[12]. Die Leistungen sind in Art, Umfang und Höhe mit denen der GKV vergleichbar ^[11]. Wer wegen Hilfebedürftigkeit in den Basistarif gewechselt ist und die Hilfebedürftigkeit innerhalb von zwei Jahren beendet, kann laut Bundesgesundheitsministerium ohne erneute Gesundheitsprüfung in seinen vorherigen Tarif zurückkehren ^[2]. Wer Zugang zum Basistarif hat, erfährst du unter Basistarif und Standardtarif.

1. Gesetz § 203 VVG: Prämien- und Bedingungsanpassung. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
2. Behörde Ratgeber Krankenversicherung: Alles, was Sie zum Thema Krankenversicherung wissen sollten, Kapitel 2. Bundesministerium für Gesundheit. Stand 07/2026. abgerufen am 29.10.2026
3. Behörde Private Kranken- und Pflegepflichtversicherung. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
4. Gesetz § 19 VVG: Anzeigepflicht. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
5. Gesetz § 21 VVG: Ausübung der Rechte des Versicherers. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
6. Gesetz § 194 VVG: Anzuwendende Vorschriften. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
7. Gesetz § 41 VVG: Herabsetzung der Prämie. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
8. Gesetz § 204 VVG: Tarifwechsel. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
9. Organisation Wann sich der Wechsel der privaten Krankenversicherung lohnt. Verbraucherzentrale Bundesverband. Stand 30.07.2026. abgerufen am 29.10.2026
10. Gesetz § 193 VVG: Versicherte Person; Versicherungspflicht. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
11. Gesetz § 152 VAG: Basistarif. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
12. Behörde Private Krankenversicherung (PKV) - Prämien und Sozialtarife. Bundesministerium für Gesundheit. Stand 03.09.2026. abgerufen am 29.10.2026
13. Organisation Private Krankenversicherung: Nicht für jeden sinnvoll. Verbraucherzentrale Bundesverband. Stand 17.09.2026. abgerufen am 29.10.2026

Zuletzt geprüft am 30.10.2026, nächste Prüfung spätestens im Oktober 2027. Fehler entdeckt? Schreib uns.