Wenn die PKV nicht zahlt: was du gegen eine Ablehnung tun kannst

Kürzt oder verweigert die private Krankenversicherung eine Erstattung, hast du mehrere Möglichkeiten. Beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung gingen 2025 insgesamt 9.755 Schlichtungsanträge ein, 2.864 mehr als im Vorjahr ^[3]. Gemessen an den über 40 Millionen Verträgen in Vollversicherung, Zusatzversicherung und Pflegeversicherung entspricht das laut Ombudsmann rund 0,02 Prozent ^[3]. Allgemeine Hinweise für alle Versicherungsarten stehen auf Wenn die Versicherung nicht zahlt.

Die häufigsten Streitpunkte

Der Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns zeigt, worum es geht. In der Krankheitskostenvollversicherung wurden 2025 insgesamt 5.065 Anträge angenommen. Die meisten betrafen die Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig war (764), dann Gebührenstreitigkeiten (723), die Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (702) und die Auslegung der Versicherungsbedingungen (571) ^[3]. In den Zusatzversicherungen, zu denen der Bericht auch das Krankentagegeld zählt, ging es am häufigsten um die Vertragsauslegung (575), gefolgt von Versicherungsfällen vor Vertragsbeginn (241) und Verletzungen der Anzeigepflicht (194). Weil Leistungen dort oft an Vorleistungen anderer Kostenträger anknüpfen, sind die Bedingungen laut Ombudsmann teilweise sehr komplex ^[3].

Medizinische Notwendigkeit

Nach § 192 VVG erstattet der Versicherer die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung im vereinbarten Umfang ^[1]. Was medizinisch notwendig ist, beschreibt der Ombudsmann nach der gefestigten Rechtsprechung so: Es muss nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar gewesen sein, sie als notwendig anzusehen. Die Behandlung muss geeignet sein, das Behandlungsziel zu erreichen, und erforderlich ^[3]. Die Musterbedingungen sind laut PKV-Verband unverbindliche Empfehlungen, über deren Verwendung die Versicherer frei entscheiden ^[14]. Übersteigt eine Behandlung das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistung nach den Musterbedingungen des PKV-Verbands auf einen angemessenen Betrag herabsetzen ^[2]. Stehen die Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung, muss er insoweit nicht zahlen ^[1]. Für Methoden außerhalb der Schulmedizin, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, leistet er nach den Musterbedingungen ebenfalls, darf die Leistung aber auf den Betrag einer vorhandenen schulmedizinischen Methode begrenzen ^[2].

Ausgeschlossen sind nach den Musterbedingungen außerdem unter anderem vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten und Unfälle, Entziehungsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitation der gesetzlichen Träger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht, und Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Bei Letzteren werden nachgewiesene Sachkosten tarifgemäß erstattet ^[2].

Gebühren und Tarifgrenzen

Von den 723 Gebührenstreitigkeiten in der Vollversicherung betrafen 2025 laut Ombudsmann 346 zahnärztliche, 302 ambulante und 75 stationäre Rechnungen ^[3]. Wie eine Arztrechnung nach der Gebührenordnung aufgebaut ist, erklärt Arztrechnungen einreichen und die GOÄ. Andere Kürzungen folgen aus dem Tarif selbst, denn Art und Höhe der Leistungen ergeben sich nach den Musterbedingungen aus dem Tarif mit seinen Tarifbedingungen ^[2]. Höchstbeträge oder eine abschließende Hilfsmittelliste stehen dort. Zahlen muss der Versicherer außerdem erst, wenn die von ihm geforderten Nachweise vorliegen ^[2].

Wartezeit, Vorerkrankung und Obliegenheiten

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nach den Musterbedingungen nicht geleistet. Fällt ein Teil der Behandlung in eine Wartezeit, ist dieser Teil ausgeschlossen ^[2]. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate, für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate ^[2]. Was gilt, wenn Gesundheitsfragen im Antrag falsch beantwortet wurden, erklärt Gesundheitsprüfung und Vorerkrankungen. Verletzt du vertragliche Pflichten, etwa die Anzeige eines Krankenhausaufenthalts binnen zehn Tagen, kann der Versicherer nach den Musterbedingungen mit den Einschränkungen des § 28 VVG ganz oder teilweise leistungsfrei werden ^[2].

Deine Rechte gegenüber dem Versicherer

Das Versicherungsvertragsgesetz gibt dir gegenüber dem Versicherer mehrere Rechte.

• Hat der Versicherer zur Frage der medizinischen Notwendigkeit ein Gutachten oder eine Stellungnahme eingeholt, musst du nach § 202 VVG auf Verlangen Auskunft und Einsicht bekommen. Sprechen erhebliche therapeutische oder sonstige Gründe dagegen, kann die Einsicht einem von dir benannten Arzt oder Rechtsanwalt gewährt werden ^[6].
• Die Leistung wird fällig, wenn der Versicherer die nötigen Ermittlungen abgeschlossen hat. Sind sie einen Monat nach der Anzeige des Versicherungsfalls nicht beendet, kannst du nach § 14 VVG eine Abschlagszahlung in Höhe des Betrags verlangen, den er voraussichtlich mindestens zahlen muss. Die Monatsfrist läuft nicht, solange die Ermittlungen wegen eines Verschuldens von dir nicht beendet werden können ^[7].
• Bei voraussichtlichen Kosten über 2.000 Euro kannst du vorher in Textform fragen, ob die Behandlung versichert ist. Antwortet der Versicherer nicht innerhalb von vier Wochen, bei dringender Behandlung zwei Wochen, wird vermutet, dass die Behandlung notwendig ist, bis er das Gegenteil beweist ^[1].

Die BaFin rät, dich zuerst schriftlich an das Unternehmen zu wenden und um eine schriftliche Stellungnahme zu bitten ^[11]. Der Ombudsmann lehnt einen Antrag ab, wenn du dein Anliegen vorher nicht beim Versicherer geltend gemacht hast; das gilt nicht, wenn der Versicherer mit dem Verfahren einverstanden ist oder in der Sache Stellung nimmt ^{[4, 5]}. Fehlte dieser Schritt, war das 2025 bei 666 Anträgen der Grund für eine Ablehnung ^[3]. Insgesamt lehnte die Schlichtungsstelle 1.811 von 9.755 Anträgen ab, am häufigsten (1.037) weil der Streit nicht in ihre Zuständigkeit fiel ^[3].

Schlichtung beim PKV-Ombudsmann

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine Schlichtungsstelle für Streit zwischen Versicherten und privaten Kranken- und Pflegeversicherern. Das Amt hat derzeit Prof. Dr. Rainer Schlegel inne ^[13]. Der Ombudsmann ist nach dem Statut in seiner Amtsausübung unabhängig und an Weisungen nicht gebunden. Eingerichtet hat die Stelle der Verband der Privaten Krankenversicherung, dessen Vorstand den Ombudsmann beruft und der die Kosten trägt; das Verfahren ist für die Parteien kostenlos ^[5]. Er ist auch für die private Pflegepflichtversicherung zuständig; dazu gingen 2025 laut Tätigkeitsbericht 1.059 Anträge ein, nach 523 im Vorjahr ^[3]. Den Antrag stellst du schriftlich per Post oder online; mündliche Anträge nimmt die Schlichtungsstelle grundsätzlich nicht entgegen ^{[3, 12]}. Der Antrag soll den Sachverhalt kurz schildern und die nötigen Unterlagen enthalten; die Verfahrenssprache ist Deutsch ^[3].

Wann der Ombudsmann nicht zuständig ist

Abgelehnt wird ein Antrag laut Schlichtungsstelle unter anderem, wenn die Sache bereits gerichtlich entschieden oder anhängig ist (es sei denn, das Gericht hat zur Durchführung der Schlichtung das Ruhen des Gerichtsverfahrens angeordnet), wenn der Anspruch verjährt ist und der Versicherer sich darauf beruft, oder wenn der Streitwert nicht über 50 Euro liegt ^[4]. Nicht zuständig ist der Ombudsmann für die gesetzliche Krankenversicherung, für Entscheidungen der Beihilfestelle und für Streit mit Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern und deren Abrechnungsstellen ^[4]. Gegen einen Beihilfebescheid legst du Widerspruch bei der Behörde ein, die im Bescheid genannt ist ^[4].

Wie das Verfahren abläuft

Der Ombudsmann fordert den Versicherer zu einer Stellungnahme auf, in der Regel mit einer Frist von drei Wochen. Dessen Stellungnahme bekommst du in der Regel zugeleitet. Der Ombudsmann entscheidet nach Aktenlage und führt keine Beweisaufnahme durch ^[5]. Ob eine Behandlung medizinisch notwendig war, kann er deshalb nur summarisch prüfen; teure ärztliche Gutachten holt er im kostenlosen Verfahren nicht ein. Er prüft, ob dir Leistungen willkürlich vorenthalten wurden oder die Entscheidung des Versicherers auf sachfremden Erwägungen beruht ^[3]. Ist die Akte vollständig, schließt er das Verfahren nach dem Statut innerhalb von 90 Tagen ab oder legt einen Schlichtungsvorschlag vor ^[5]. Hält er deinen Anspruch für ganz oder teilweise begründet und lenkt der Versicherer nicht ein, bekommst du einen begründeten Schlichtungsvorschlag in Textform. Dabei muss er dich auf die Rechtsfolgen einer Annahme hinweisen und darauf, dass das Ergebnis von dem eines Gerichts abweichen kann. Du kannst den Vorschlag ablehnen und vor Gericht gehen ^[5]. Für die Hemmung der Verjährung gilt nach dem Statut § 204 BGB ^[5]. Danach wird die Verjährung durch die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags bei einer Streitbeilegungsstelle gehemmt, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen vorliegen; die Hemmung endet sechs Monate nach der Beendigung des Verfahrens ^[15].

Im Jahr 2025 schloss die Schlichtungsstelle 5.435 Verfahren ab. In 1.797 Fällen, rund jedem dritten Verfahren, kam es zu einer Einigung. In 3.074 Verfahren war eine Schlichtung nicht oder nicht vollständig möglich, darunter 235 mit teilweiser Abhilfe. Die Bearbeitung dauerte nach vollständiger Akte im Schnitt rund 65 Tage ^[3]. Wie die Schlichtung bei anderen Versicherungen funktioniert, erklärt Versicherungsombudsmann und Beschwerde bei der BaFin.

Beschwerde bei der BaFin

Über Unternehmen, die sie beaufsichtigt, kannst du dich bei der BaFin über ein Online-Formular beschweren ^[11]. Die BaFin sagt selbst, dass sie Verbrauchern im Einzelfall nicht zu ihrem Recht verhelfen kann. Sie entscheidet keine Streitfälle, setzt keine Ansprüche durch und leitet eine Beschwerde bei Bedarf an das Unternehmen weiter ^[11]. Wie die aufsichtliche Prüfung ausgeht, kann sie dir unter anderem wegen ihrer Verschwiegenheitspflicht nicht mitteilen ^[11]. Fristen für Zahlungen, Meldungen und die Verjährung laufen während der Prüfung weiter ^[11].

Fristen und der Weg zum Gericht

Dein Leistungsanspruch aus der Krankenversicherung verjährt nach der regelmäßigen Verjährungsfrist von drei Jahren ^[9]. Das Versicherungsvertragsgesetz sieht dafür keine eigene Frist vor; es regelt in § 15 nur die Hemmung ^[8]. Die Frist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und du von den maßgeblichen Umständen Kenntnis erlangt hast oder ohne grobe Fahrlässigkeit hättest erlangen müssen ^[10]. Hast du den Anspruch beim Versicherer angemeldet, ist die Verjährung nach § 15 VVG gehemmt, bis dir seine Entscheidung in Textform zugeht ^[8]. Verbindlich klären kann einen Streit nur ein Gericht ^[11].

Streit um eine Beitragserhöhung folgt eigenen Regeln. Sie stehen unter Beitragserhöhung in der PKV.

1. Gesetz § 192 VVG: Vertragstypische Leistungen des Versicherers. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
2. Organisation Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009). Verband der Privaten Krankenversicherung (Interessenverband). Stand Juni 2024. abgerufen am 29.10.2026
3. Organisation Tätigkeitsbericht 2025. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Stand Januar 2026. abgerufen am 29.10.2026
4. Organisation Voraussetzungen für eine Antragstellung. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
5. Organisation Statut des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
6. Gesetz § 202 VVG: Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
7. Gesetz § 14 VVG: Fälligkeit der Geldleistung. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
8. Gesetz § 15 VVG: Hemmung der Verjährung. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
9. Gesetz § 195 BGB: Regelmäßige Verjährungsfrist. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
10. Gesetz § 199 BGB: Beginn der regelmäßigen Verjährungsfrist und Verjährungshöchstfristen. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
11. Behörde Bei der Bafin beschweren. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
12. Organisation Schlichtungsverfahren. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
13. Organisation Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
14. Organisation Glossar: Musterbedingungen. Verband der Privaten Krankenversicherung (Interessenverband). Stand ohne Datum. abgerufen am 29.10.2026
15. Gesetz § 204 BGB: Hemmung der Verjährung durch Rechtsverfolgung. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026
16. Gesetz § 59 VVG: Begriffsbestimmungen. Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de. Stand aktuelle Fassung. abgerufen am 29.10.2026

Zuletzt geprüft am 30.10.2026, nächste Prüfung spätestens im Oktober 2027. Fehler entdeckt? Schreib uns.